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TRT-RJ determina reembolso integral de cirurgia robótica e indenização a aposentado com câncer de próstata
A 9ª Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 1ª Região (TRT-RJ) entendeu que, embora o procedimento não conste expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cirurgia robótica deveria ser reembolsada pelo plano de saúde. O colegiado também fixou indenização por danos morais. O voto que pautou a decisão foi do juiz convocado André Gustavo Bittencourt Villela.
Uma empresa e a associação gestora de seu plano de saúde foram condenadas a reembolsar integralmente as despesas de um aposentado que realizou cirurgia robótica para tratamento de câncer de próstata, após negativa de cobertura pelo plano de saúde. As rés também foram condenadas solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. O voto que conduziu o julgamento foi do juiz convocado André Gustavo Bittencourt Villela.
O autor da ação, aposentado e beneficiário do programa de assistência médica oferecido pela empresa, foi diagnosticado com câncer de próstata e recebeu indicação médica para realização de cirurgia robótica - técnica minimamente invasiva e associada a menor tempo de internação e menores riscos. Diante da negativa da operadora sob alegação de ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o paciente custeou a cirurgia em clínica particular, no valor de R$ 31.850,00. Assim, ajuizou ação trabalhista pedindo o reembolso e indenização por danos morais.
Em defesa, as reclamadas alegaram que não houve negativa indevida de cobertura, sustentando que o procedimento de cirurgia robótica não possuía cobertura obrigatória. Argumentaram que o método não estava incluído no rol de procedimentos da ANS, nem no regulamento do plano, e que, por se tratar de modalidade de autogestão, o contrato não se sujeitaria ao Código de Defesa do Consumidor. Enfatizaram ainda que o método convencional de cirurgia estava disponível ao beneficiário, o que afastaria qualquer ilícito ou dano moral.
A sentença de primeiro grau julgou improcedente o pedido do aposentado entendendo que o procedimento robótico não estava no rol da ANS e que o plano oferecia método alternativo eficaz.
O aposentado recorreu, argumentando que as evidências médicas comprovavam a superioridade do método robótico em termos de segurança e recuperação pós-operatória.
Ao analisar o recurso, a 9ª Turma reformou a sentença. O relator, juiz convocado André Gustavo Bittencourt Villela, observou que, embora o rol da ANS seja uma referência, ele não impede a cobertura de procedimentos mais modernos quando houver indicação médica expressa e comprovação científica da eficácia.
O magistrado destacou que o médico do autor registrou, de forma expressa no pedido direcionado ao plano de saúde, os benefícios que a cirurgia robótica traria ao aposentado e à sua recuperação, reforçando a necessidade da técnica robótica no caso concreto.
Além disso, o relator também apontou que a situação se enquadrava na hipótese prevista no inciso I, §13, do artigo 10 da Lei 9.656/98, alterada pela Lei 14.454/22, que amplia a cobertura de tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS.
“Negar autorização para a realização de procedimento de saúde prescrito por profissional habilitado fere a finalidade básica do contrato, impossibilitando o contratante de usufruir o que foi contratado, aumentando o risco à sua vida ou fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas”, concluiu o relator.
Com relação ao pedido de indenização de danos morais, o magistrado entendeu que a conduta da empresa violou os direitos da personalidade do aposentado, deixando-o desamparado em um momento de vulnerabilidade. Assim, o colegiado determinou o reembolso integral das despesas médicas e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
Nas decisões proferidas pela Justiça do Trabalho, são admissíveis os recursos enumerados no art. 893 da CLT.
Número do processo: 0101472-89.2024.5.01.0021
